(재)울산여성가족개발원

중증치매 의료비, 건강보험이 90 책임진다!

- 중증치매 환자 대상 산정특례 적용으로 본인부담률 10로 인하 -
- 병동 내 환자 안전사고 예방활동 강화 등을 위한 환자안전관리료 신설 -
- 회복기 재활의료기관 지정·운영 수가 시범사업 등 2개 시범사업 추진 -

▣ 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위하여 질환 자체의 중증도가 높은 치매는 별도의 일수 제한 없이, 환자의 상태에 따라 의료적 필요가 발생하는 치매는 연간 최대 120일간 산정특례를 적용(본인부담율 10로 인하)할 예정이다.(10월 예정)

▣ 환자안전법 제정(‘16.7월)에 따라 병동 내 안전사고 예방 등 의료기관의 환자안전 관련 활동 수행을 지원하기 위한 ’환자안전관리료‘ 수가가 신설된다.(10월 예정)

▣ 뇌졸중, 척수손상 환자 등이 급성기 퇴원 후 집중적인 재활치료를 통해 조기에 사회로 복귀할 수 있도록 회복기 재활의료기관 지정‧운영 수가 시범사업을 추진한다.(8월 지정 공고 예정)

▣ 상급종합병원의 종별 기능에 맞게 난이도가 높은 중증‧희귀 난치성 질환 중심으로 진료가 이뤄 질 수 있도록 심층진찰 시범 사업을 추진한다.(9월 이후 준비된 기관부터 순차적으로 실시)

□ 보건복지부는 8월 18일(금) 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)(위원장: 보건복지부 차관)를 열고 ‘환자안전 관리수가 개편방안’ 등을 의결하고 ‘중증치매 산정특례 적용방안’을 보고하였다.

< 중증치매 산정특례 적용 >

□ 치매는 난치성 질환으로 치매 환자를 돌보기 위한 비용 중 의료비가 큰 비중*을 차지하고 있으나 건강보험 보장률**은 다른 질환에 비해 낮은 편이었다.

    * ’15년 기준 치매어르신 1인당 의료·요양 비용 2,033만원(직접의료비 1,084만원)

   ** 치매 69.8 < 상위 30위 질환 평균 77.9 (’15년 건강보험진료비 실태조사)

 ○ 이에 따라 복지부는 치매 환자 중 의료적 필요가 크고 경제적 부담이 큰 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위하여 산정특례*를 적용하여 본인부담률을 10로 낮출 예정이다.

    * 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대하여 건강보험 급여 본인부담을 경감(20～60 → 5～10) 시켜주는 제도(’16년 195만명)

□ 중증치매 환자 산정특례는 중등도 치매(CDR 2) 이상 환자를 대상으로 하며 질환 특성에 따라 두 가지 그룹으로 나눠서 적용된다.

    * 치매임상척도(clinical dementia rating) : 경도(CDR 1), 중등도(CDR 2), 중증(CDR 3)

 ○ 질환 자체가 희귀난치성 질환*으로 의료적 필요도가 크고 중증도가 높은 치매(그룹 1)의 경우 현행 희귀난치성 질환 산정특례**와 동일하게 적용된다.

    * 조발성 알츠하이머병에서의 치매, 레비소체를 동반한 치매 등 14개 질환(참고)

   ** 해당 질환으로 확진 후 산정특례 등록 신청, 등록질환으로 진료 시 5년간 본인부담률 10 적용, 일정 기준 충족 시 재등록 가능

 ○ 중등도 이상의 치매이면서 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생하는 치매(그룹 2)*의 경우 환자별로 연간 60일** 동안 산정특례를 적용할 계획이다.

    * 만발성 알츠하이머병에서의 치매, 피질하혈관성 치매 등 19개 질환(참고)

   ** ’16년 기준 그룹2 치매환자의 연간 1인당 입‧내원일수 평균 54일(요양병원 제외 시 12일), 60일 초과 환자의 95는 요양병원 입원자로 평균 250일(요양병원 제외 시 53일)

   - 다만, 이 경우에도 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 환자의 상태를 지켜보면서 지속적인 투약이나 처치 등이 필요하다고 인정하는 경우에는 예외적으로 60일 추가 적용이 가능하도록 하여 연간 최대 120일 적용이 가능하다.

□ 이에 따라 연간 약 24만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.

 ○ 특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다.

    *「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」9월 중 개정 예정

< 환자안전 관리 수가 개편방안 >

□ 환자안전활동의 안정적 수행과 사고 예방·신속 대응을 위한 보고체계 및 인프라 구축 지원을 위한 환자안전관리료가 신설된다.

 ○ 환자안전법에 따라 병원 내 환자안전위원회를 설치·운영하고, 환자안전전담인력을 두어 입원환자를 대상으로 병동 내 안전사고를 예방하도록 하는 등 등 전반적인 환자안전활동을 강화할 경우 ‘환자안전관리료‘ 수가(입원환자 1일당 1,750~2,720원)가 적용된다.

    * (대상기관) 환자안전위원회 운영, 전담인력 배치(500병상 이상 종합병원급 :2명, 100병상 이상 ∼ 500병상 미만 종합병원급 : 1명, 200병상 이상 병원급 :1명), 환자안전법령에 명시된 환자안전기준 준수 등 체계적인 환자안전 활동 수행 등

 ○ 단계적 수가 개편안은 다음과 같이 추진할 계획이다.

<환자안전 관리 수가 추진 로드맵(안)>

    * 1단계 소요재정 약 745억원

 ○ 이를 통해 환자안전법 제정(’16.7) 이후 의료기관에 부여된 활동들이 원활히 수행되어 안전한 입원환경 조성이 가능해질 것으로 기대된다.

□ 한편, 두 가지 수가 시범사업 추진에 대해서도 보고하였다.

< (회복기) 재활의료기관 지정‧운영 시범사업 >

□ 뇌졸중, 척수손상 환자 등을 대상으로 일정 기간 동안 집중재활이 가능한 회복기 재활의료기관 지정ㆍ운영 시범사업을 추진한다.

 ○ 그간 급성기 병원에서는 장기치료가, 요양병원에서는 적극적 재활치료가 어려워 회복시기 환자들이 여러 병원을 전전하던 문제점을 개선하기 위해 도입되는 것으로,

 ○ 1~6개월간의 집중적인 재활치료를 보장해 조기에 일상 복귀를 독려하고, 지역사회 재활서비스도 유기적으로 연계되게 하는 등 재활의료서비스 기반을 개선하기 위한 방안들을 모색할 계획이다.

[ 입원대상 질환 및 대상별 입원시기ㆍ기간(안) ]

□ 이를 위해, 지정된 병원에서 재활의학과 전문의를 비롯하여 간호사, 물리ㆍ작업치료사, 사회복지사 등으로 구성된 전문재활치료팀을 운영, 주기적 환자 평가를 통한 환자 맞춤식 치료계획을 수립해 체계적인 재활서비스가 제공되도록 하는 한편,

  * (관련 수가) 통합재활기능평가료 중추신경계 62,190원, 근골격계 22,340원
    통합계획관리료(최초수립시) (4인팀) 44,365원, (5인이상팀) 55,456원
    환자 본인부담률은 20

 ○ 향후 치료 성과에 따른 차등 보상 방안을 도입해 의료기관들이 보다 적극적으로 재활치료에 나설 수 있는 기반도 마련할 예정이다.

< 상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업 >

□ 의료자원을 효율적으로 활용하고 질 높은 의료 서비스를 제공 할 수 있는 합리적 전달체계 확립의 방안의 하나로 상급종합병원 심층진찰 시범 사업도 추진한다.

 ○ 현행 진찰료 수가는 난이도에 관계없이 동일 수가를 적용하므로 시간과 노력이 덜 드는 경증 진료가 유리한 구조라 상급종합병원에서 중증 질환에 대한 심층 진찰이 이뤄지기 어려운 측면이 있었다.

 ○ 이와 함께 상급종합병원의 외래 비중은 증가하고 동네의원의 외래 비중은 줄어드는 등 의료전달체계 왜곡도 커졌다.

     * 건강보험 외래급여비 비중 : 의원급 70(`05) → 58(`14) 상급종합병원은 11 → 16 (국민건강보험공단 자료(2015))

 ○ 따라서 환자의 중증도와 종별 기능에 맞게 적정 진료가 이뤄지도록 상급종합병원 심층진찰 시범사업을 추진키로 한 것이다.

□ 심층진찰 시범사업은 그동안의 짧은 진찰 후 검사 실시라는 관행적 방식에서 벗어나 15분 정도의 시간을 투입해 중증‧희귀 질환자(의심환자)를 대상으로 진찰(초진)하여 병력, 투약, 선행 검사 결과를 충분히 확인해 추가적인 검사 필요성 등을 결정하도록 하게 된다.

 ○ 수가 수준은 상급종합병원 초진 진찰 비용* 및 평균 진료시간 등을 고려하여 9만3천원 수준으로 정하고 본인부담은 20~30 수준으로 할 예정이며, 산정특례 등 기존 본인부담 경감 제도는 적용하게 한다.

   * 상급종합병원 외래 본인부담률 60이나 진찰료(18,490원)는 100 본인부담, 선택진료 시 7,400원 포함 총 25,890원

□ 시범기관은 서울대병원을 포함하여 국‧공립 1개소 이상, 민간병원도 희망하는 병원이 있는 경우 신청을 받아 선정하게 된다.

 ○ 9월 이후 상급종합병원 대상으로 관련 설명회를 갖고 준비된 의료 기관부터 순차적으로 실시하게 된다.

□ 그 외, 그간 한시적 급여로 운영되던 지카 바이러스 검사도 질병관리본부의 관리지침에 따른 검사 대상 환자에게 실시될 경우 모두 급여 적용하기로 의결했다.

< 면역항암제 건강보험 적용 >

□ 또한 이번 건정심에서는 면역항암제인 키트루다주(pembrolizumab), 옵디보주(nivolumab)에 대한 보험 적용을 결정하였다. 이에 따라 비소세포폐암환자의 경우 연간 1억원에 이르는 약제비 부담이 약 350~490만원(60㎏ 기준, 본인부담율 5 적용시)으로 대폭 경감된다.

 ○ 면역항암제의 보험 등재에 따라 현재 위암, 유방암 등 다양한 암종에 허가범위를 초과하여 사용* 중인 환자들은 다학제적위원회**가 설치된 병원으로 전원하여 심평원장의 허가초과 사용승인을 받아야 한다.

     * 키트루다주·옵디보주는 흑색종과 비소세포폐암의 치료에만 식약처 허가를 받음

     ** 다학제적위원회(multi-disciplinary teams) : 혈액종양내과 전문의, 혈액종양분야 소아청소년과 전문의, 암 관련 수술을 하는 외과계 전문의, 방사선종양학과 전문의 등으로 구성

   - 이는 안전성·유효성이 충분히 확립되어 있지 않은 허가초과 사용에 대하여 최소한의 안전성·유효성을 확보하기 위한 절차이나,

   - 이로 인해 환자의 치료가 중단되는 문제가 발생하지 않도록 등재 전부터 사용 중인 환자의 경우 지속 투여를 인정하되, 금년 말까지 다학제적위원회가 설치된 요양기관으로 전원하고 사용 결과에 대한 자료를 심평원장에게 제출토록 할 계획이다.

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